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乐清市城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹参保指南
发布时间:2011-1-30 13:39:16   阅读次数:58220  信息来源:乐清人民医院
一、参保对象
       在本市范围内已参加城镇职工基本医疗保险住院统筹的下列单位和个人:
       1、各类企业、事业(不含全额拨款)单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织及其职工(含退休、退职人员);
       2、本市户籍的灵活就业人员。
       二、申报参保携带材料:
       l、用人单位
       须带材料:《社会保险登记证》、盖有单位公章的《乐清市用人单位参加门诊医疗统筹申报表》。
       2、灵活就业人员:
       须带材料:身份证或社会保障卡。
 三、缴费标准
        l、用人单位:
      (1)用人单位以当月全部在职职工缴费工资总额的3.5%.按月缴纳,缴费基数按住院统筹缴费基数执行。
      (2)在职职工以上年度全省职工月平均工资的2%,由参保单位在其工资中按月代扣代缴。
      (3)2010年7月1日前已办理退休、退职的人员,不需缴纳门诊医疗保险费,终身享受门诊统筹待遇。
      (4)2010年7月1日后到达法定退休年龄的参保人员办理退休手续时,门诊医疗保险缴费年限不足20年的,由所在单位按上年度全省职工月平均工资的3.5%.一次性补足20年,终身享受门诊统筹待遇。
       2、灵活就业人员:
     (1)法定劳动年龄段的参保人,由本人按上年度全省职工月平均工资的5.5%,按月缴纳。
     (2)2010年7月1日前已办理退休手续的灵活就业人员,门诊医疗保险费由本人按上年度全省职工月平均工资的3.5%一次性缴纳(其中财政补助50%),终身享受门诊统筹待遇。
       一次性缴费年限计算标准为:
       70周岁(含)以下的,按实际年龄计算至75周岁,缴费年限超过20年的,按20年计算。70周岁以上的,按5年计算。
     (3)2010年7月1日后到达法定退休年龄的参保人员办理退休手续时,门诊医疗保险缴费年限不足20年的,按上年度全省职工月平均工资的3.5%一次性补足20年,终身享受门诊统筹待遇。
       四、医疗证历领取
       1、用人单位:
       申报后凭《社会保险登记证》或单位介绍信由单位经办人员统一到医保经办机构领取医疗保险专用证历。
       2、灵活就业人员:
       参保缴费后凭申报表或缴费单、身份证、近期2寸彩照一张直接到医保经办机构领取医疗保险专用证历。
       五、享受待遇的时间:
       缴费当月即可享受门诊统筹待遇。
       六、待遇享受
       1、基本医疗保险门诊医疗的用药范围和服务项目必须符合省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录。
       2、在医疗保险年度内,参保人员符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用,直接通过社会保障卡刷卡记账,从个人账户支出,参保人员个人账户支付完毕后,剩余费用由门诊统筹基金按规定支付:
     (1)个人账户根据不同年龄段划建;
     (2)设立门诊统筹基金起付标准:在职人员700元,退休人员400元。
     (3)起付标准(含)以下部分,由参保人自负(须在定点医疗机构刷卡累计自负部分);
     (4)起付标准以上部分至最高限额4000元(含)以下部分,按不同医疗机构级别,参保人员个人承担不同比例:①在三级及相应医疗机构就医的,个人自负40%;②在二级及相应医疗机构就医或在急救车内抢救的个人自负30%,③在一级及相应医疗机构就医的,个人自负20%。
     (5)年度内医疗费用超过最高限额4000元的部分,门诊统筹基金不予支付。
       七、转外就医
        l、参保人员确因病情需要到外地诊治的,须由二级以上定点医疗机构开具转诊证明,报医保经办机构核准。
       2、转诊遵循转上不转下的原则,主要为温州、杭州和上海的三级定点医院。
       3、转诊只能选择一家定点医院,如需转第二家,必须有第一家医院的转诊证明。
       八、异地安置就医
       常驻外地工作或者退休异地安置1年以上的参保人员,由本人向医保经办机构提出异地安置申请,经医保经办机构登记备案后可选择3家当地基本医疗保险定点医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构(门诊定点医疗机构应当与住院相同,同时必须注明定点医疗机构等级),医疗费用回医保经办机构结算。
       九、那些费用不属于门诊统筹基金支付范围
       1、未经批准在非门诊定点医疗机构发生的非急诊医疗费;
       2、住院期间发生的门诊医疗费;
       3、其他不属基本医疗保险支付范围的医疗费。
       温馨提示
       ★参保人员到门诊定点医疗机构就医,人、证、卡必须相符。
       ★所有符合医保政策范围的门诊医疗费用,必须通过刷社会保障卡,医保基金才予支付。
       ★自己负担的起付标准部分,也必须刷社会保障卡,符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,才可以累计计算,否则发生的医疗费用不予报销。
       联系地点、电话
仙溪劳动和社会保障所:仙溪镇上北阁村,电话:62181610
大荆劳动和社会保障所:大荆镇小荆路27号,电话:62222733
清江劳动和社会保障所:清江镇区前路2号,电话:62276939
虹桥劳动和社会保障所:虹桥镇时代广场B幢三楼,电话:62360037
蒲岐劳动和社会保障所:蒲岐镇北门街村委会三楼,电话:62128802
乐成劳动和社会保障所:乐成镇乐怡路110号二楼,电话:62588365
翁蛘劳动和社会保障所:翁蛘镇东街(翁盐村办公楼对面),电话:62813907
柳市劳动和社会保障所:柳市新市西街47号二楼,电话:62776551
北白象劳动和社会保障所:北白象镇东河路23号,电话:62961862
市社保中心医保科:乐成镇乐怡路110号二楼.电话:62588370  62588363
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